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深圳重特大疾病补充医疗保险全面实施



深圳重特大疾病补充医疗保险全面实施
详细介绍

 一、实施背景、目的和意义

    设立深圳市重特大疾病补充医疗保险是2015年度市政府民生实事之一,由我局牵头会同市财政委、民政局等部门联合推进实施。建立此项制度旨在有效减轻参保人罹患大病所产生的高额医疗费用负担,进一步缓解因病致贫、返贫问题。重疾补充保险在制度设计上积极响应国家、广东省大病保险政策且紧密结合我市社会医疗保险发展现状,是对我市基本医疗保险和地方补充医疗保险制度的进一步完善和延伸,初步形成基本医疗保险、地方补充医疗保险、重疾补充保险构成的多层次医疗保险体系,将有效提高参保人的医疗保障水平。

    二、实施进展

    今年上半年,市人力资源和社会保障局相继发布了《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》(深人社规【20157号)和《深圳市人力资源和社会保障局关于明确深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇有关事项的通知》(深人社规【20158号),完成相关政策制定工作。

    按照试行办法规定,经充分筹备,2015921日重特大疾病补充医疗保险通过政府采购方式确定平安养老保险股份有限公司深圳分公司为中标人,具体承办参保缴费、待遇理赔等业务,保费标准为20//年,两年内(201571日至2017630日)按此标准执行。

    三、重特大疾病补充医疗保险特点

    我市重特大疾病补充医疗保险与国家推动的城乡居民大病保险在基本原则、保障目标、实现方式等方面一致,不同之处在于我市重疾补充保险覆盖面更广,采取个账划拨等多渠道筹资方式以及自愿参保原则,并突破基本医保药品目录。概括来说,主要有以下几方面特点:

    (一)政府主导,商业保险机构承办。政府主导体现在政策制定,组织协调,通过政府采购方式确定承办的商业保险公司和保险费筹资标准,更好的保障参保人权益。同时,充分发挥商业健康保险专业优势,适度引入社会资源参与社会医疗保险业务,提升管理效 率,改善服务质量。

    (二)保险费低,付费分三种情况,特殊群体支付有保障。保险费为20//年,付费分三种情况:一是个人账户划扣,我市基本医保一档参保人个人账户余额达到上年度在岗职工年平均工资5%(目前按3632元计算)以上的,保险费可以从个人账户中划扣。二是现金支付,一档参保人个人账户余额未达到3632元的,以及二档、三档参保人,保险费由个人现金支付。三是享受低保的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民,分别由市民政和残联部门统一办理缴费。

    (三)覆盖面广,自愿参保。我市所有社会医疗保险参保人不分户籍、不分年龄、无论是否已经患病,都可以依照自愿原则参加重特大疾病补充医疗保险。截至20158月,有参保资格的人数达到1192.94万,其中基本医保一档参保人达到个账购买条件的,将由社保经办机构协助统一办理参保手续(参保人亦可在规定时段内申请不参加);个人账户余额不符合划扣条件的一档参保人以及二档、三档参保人,由本人自愿申请参加;本市户籍的低保群体、孤儿、优抚对象参保人,由其原参加基本医保的筹资渠道予以缴费参保。

    (四)住院费用可二次报销,上不封顶。在同一个医保年度内,住院医疗费用在办理了基本医疗保险和地方补充医疗保险报销的基础上,属于原有的社会医疗保险目录内的个人自付费用,累计超过1万元以上的金额,由商业保险公司再给予报销70%,上不封顶。

    (五)目录内的药品,报销70%使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内的药品可报销70%不设起付线,一个医保年度内报销限额为15万元(重疾药品目录将于近期公布)。

    (六)刷卡记账,便民惠民。参保人在定点医疗机构和定点零售药店就医购药实行刷卡记账,属于商业保险公司应支付的费用,由商业保险公司与医院和药店直接结算,参保人无须垫付现金。(参保人以现金垫付的属于商业保险公司应支付的费用,由商业保险公司审核报销。)

    (七)加强监管,保本微利。政府有关部门协同配合,对商业保险公司加强业务指导和监管。重特大疾病补充医疗保险业务坚持总体收支平衡、保本微利运营原则,净利润率控制在5%以内。

    (八)及时参保,保障待遇。市民在缴费时段内及时参保,可享受上述待遇。在缴费时段外参保的,须自行向商业保险公司申请办理手续,保费、待遇按商业保险公司的规定执行。

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